Agros

Atualmente, os valores de uma consulta são:

- Médica eletiva: R$ 129,70.

- Médica urgência e emergência em pronto atendimento hospitalar horário comercial: R$ 119,45.

- Médica de urgência e emergência realizada em ambiente ambulatorial, de segunda a sexta-feira, das 19h às 7h, e sábados, domingos e feriados: R$ 155,29. 

- Odontológica eletiva: R$ 44,71.

- Odontológica urgência: R$ 72,13.

- Fonoaudiologia, nutrição e psicologia: R$ 66,12.

- Terapia ocupacional: R$ 78,51.

- Consulta de Fisioterapia: R$ 49,18.

- Sessão de Fisioterapia: o valor da sessão varia de acordo com o tipo de fisioterapia realizada. 

O Agros custeia 65% (sessenta e cinco por cento) do valor das consultas e os outros 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento são descontados do beneficiário como coparticipação, conforme definido nos Regulamentos dos Planos.

Quando realiza consultas/sessões, exames ambulatoriais e em internações psiquiátricas e por dependência química, o beneficiário compartilha com o Agros as despesas de determinados serviços realizados: é a chamada coparticipação. 

Importante: as coparticipações são cobradas, em média, três a quatro meses após a data de realização dos procedimentos, pois são calculadas somente depois de efetuado o pagamento ao prestador do serviço. Procure se informar mais detalhadamente sobre essas questões na Unidade de Relacionamento do Agros.

• Consultas Médicas ou Odontológicas: 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento para os Planos Agros Mais Saúde e PAS-UFV.

• Consultas/Sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo: 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento.

• Exames: 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento, limitado a R$ R$ 107,00 (cento e sete reais) por exame.

• Fisioterapia: 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento, limitado a R$ 107,00 (cento e sete reais) por procedimento.

• Sessões de Acupuntura realizadas por médico: 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento, limitado a R$ 107,00 (cento e sete reais) por procedimento.

• Internações psiquiátricas e por dependência química: 30% da internação após utilizados 30 dias de internação. Os 30 primeiros dias de internação, por ano, são custeados integralmente pelo Agros.

Nos planos com cobertura odontológica:

- O preparo para núcleo intrarradicular (código 85200026); o mantenedor de espaço coroa alça/banda alça (código 83000097); o mantenedor de espaço removível (código 83000100); o enxerto gengival livre e bilaminar (códigos 82000662 e 82000646) e os demais benefícios de próteses odontológicas cobertos pelo plano têm coparticipação de 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento.

- Os procedimentos odontológicos de prótese: prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos (código 85400394); prótese parcial removível com grampos bilateral (código 85400386); prótese total (código 85400408) e prótese total imediata (código 85400416) são, na primeira solicitação, totalmente cobertos pelo Plano.

- As primeiras próteses (total e parcial) têm validade de 05 (cinco) anos. Caso haja necessidade de repetição em período inferior a 05 (cinco) anos, é cobrada a coparticipação de 35% (trinta e cinco por cento) do valor do procedimento.

A incidência de coparticipação sobre procedimentos odontológicos ocorre quando eles são realizados em regime ambulatorial ou quando realizados em ambiente hospitalar, por imperativo clínico. Nesse caso, a coparticipação incide apenas sobre as despesas com procedimentos odontológicos, não abrangendo outras despesas inerentes à internação.

Apenas para as internações psiquiátricas e por dependência química que excederem trinta dias por ano. O percentual de coparticipação é de 30% (trinta por cento) do valor das despesas pagas.

As demais internações e cirurgias não têm coparticipação.

As internações para realização de procedimentos fora do Rol de Cobertura estabelecido pela ANS não são cobertas pelo Agros e não dão direito a reembolso. 

No caso dos titulares e de dependentes diretos, as contribuições são encaminhadas para desconto no contracheque do beneficiário.

Se não houver o processamento do desconto pelo SIAPE, os valores não descontados são encaminhados para débito em conta nos bancos conveniados (CEF, UFVCREDI, Banco do Brasil). Caso o desconto seja rejeitado pelo banco, por qualquer motivo, o valor é enviado para cobrança via Boleto Bancário Bradesco, com vencimento no dia 15 do mês.

Atenção: os beneficiários precisam ir ao banco e autorizar o primeiro desconto, de preferência no último dia útil do mês. Sem a autorização do beneficiário, o banco não processa o desconto e o desconto não pode ser efetivado.

Para os dependentes agregados, os valores de contribuição e coparticipação são descontados em conta corrente ou cobrados por meio de boleto bancário, de acordo com a escolha do beneficiário.

O titular do plano pode acompanhar pelo autoatendimento os valores a serem descontados, bem como emitir a segunda via do boleto até a data do seu vencimento. Clique aqui para acessar o autoatendimento. 

É responsabilidade do beneficiário acompanhar o processamento dos descontos do plano de saúde, contribuindo para sua adimplência no Instituto.

Em média, três a quatro meses após a realização do procedimento, pois o desconto depende da entrega da cobrança pelos prestadores de serviço e do cronograma de pagamento do Agros.

Para maior controle do seu orçamento, o beneficiário deve ficar atento à utilização do plano pelo seu grupo familiar e acompanhar, no autoatendimento, o processamento das coparticipações.

Dúvidas podem ser esclarecidas na Unidade de Relacionamento do Instituto ou no e-mail contatos@agros.org.br.

Todos os pedidos médicos precisam ser autorizados antes de serem realizados pelos beneficiários. Algumas solicitações são enviadas diretamente pelo prestador de saúde para o Portal Autorizador do Agros. Outros pedidos devem ser enviados pelo beneficiário para o e-mail autorizacao@agros.org.br ou entregues nas unidades de atendimento do Instituto.

Juntamente com o pedido, os beneficiários devem encaminhar os resultados de exames relacionados à solicitação (caso haja algum).

Informações que devem constar no e-mail: 

• Pedido preenchido pelo médico assistente com nome completo do paciente, indicação clínica ou justificativa para a repetição, dependendo do caso, data da solicitação, procedimentos a serem realizados, carimbo com a informação do número do Conselho de Classe e assinatura do profissional solicitante.

• Nome do prestador de serviço que irá realizar o procedimento;

• Telefone para contato.

Se a auditoria médica necessitar de mais informações, o Agros pode entrar em contato com o beneficiário e agendar um horário para teleatendimento.

A avaliação e autorização da auditoria médica seguem prazos estabelecidos pela Resolução Normativa nº566/2022 da ANS. 

Os pedidos devem ser enviados para o e-mail autorizacao@agros.org.br. Juntamente com o pedido, os beneficiários devem encaminhar os resultados de exames relacionados à solicitação (caso haja algum).

Informações que devem constar no e-mail: 

• Nome do prestador de serviço que irá realizar o procedimento;

• Telefone para contato com o beneficiário.

Caso a Auditoria necessite conversar com o paciente, o Agros entrará em contato.

Para alguns procedimentos odontológicos são necessárias auditorias inicial e final, que inicialmente é realizada de forma documental. O dentista irá informar quais procedimentos devem passar pela auditoria odontológica ou se há necessidade de avaliação presencial.

• Nos casos de cirurgias eletivas (programadas), o beneficiário deve apresentar ao Agros a carteira do plano de saúde, documento de identidade, solicitação do profissional que o atendeu com as informações do procedimento a ser realizado, além das órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs), caso seja necessário, e exames utilizados por ele para avaliação e diagnóstico da patologia, exames pré-operatórios, risco cirúrgico e pré-anestésico.

• Caso haja necessidade de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs), o Hospital também deve encaminhar a solicitação e três orçamentos desses materiais diretamente ao Agros, por meio do Portal Autorizador, para avaliação e autorização da auditoria técnica.

• As avaliações de risco cirúrgico e pré-anestésica são procedimentos solicitados pelos cirurgiões ou equipe que realizará a cirurgia e devem ser realizados antes da cirurgia. No dia agendado para o procedimento cirúrgico, o paciente deve comparecer ao hospital portando o resultado dessas avaliações e a autorização prévia emitida pelo Agros. Os hospitais da rede credenciada não admitem (internam) o paciente para procedimento cirúrgico eletivo sem as avaliações prévias e autorização prévia do Agros.

• Nos casos de urgência e emergência, o beneficiário deve se encaminhar ao hospital da rede credenciada portando documento de identidade e a carteira do plano de saúde. O atendimento do hospital providenciará a solicitação da internação ou cirurgia, via Portal Saúde.

As internações para realização de procedimentos fora do Rol de Cobertura estabelecido pela ANS não são cobertas pelo Agros e não são passíveis de reembolso.

​Clique aqui para conhecer os procedimentos com cobertura estabelecida pela ANS. 

• Todas as internações eletivas (programadas), inclusive cirurgias, hospital dia, psiquiatria e dependência química.

• Prorrogações das internações além dos prazos e condições preliminarmente autorizados.

• Procedimentos especiais durante a internação.

• Uso de órteses, próteses e materiais especiais (OPME), cirúrgicos descartáveis e implantes cirúrgicos, ambulatoriais ou em internação.

• Remoções eletivas e de urgência (esta última com possível comunicação depois da remoção).

• Procedimentos novos ou que envolvam incorporação de novas tecnologias, que venham a ser contratados e definidos formalmente como sujeitos à regulação prévia.

• Exames, procedimentos e terapias ambulatoriais considerados especiais, conforme descrito a seguir: 

Procedimentos que têm Diretrizes de Utilização (DUT) definidos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - clique aqui para conferir quais são os procedimentos (item "Diretrizes de Utilização"):

• Tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética (somente em casos de repetição em prazo inferior a 360 dias) e pet scan;

• Hemodinâmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear “in vivo” (cintilografias);

• Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos: toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia, artroscopia, etc;

• Polissonografia e mapeamento cerebral;

• Terapias ambulatoriais;

• Reeducação postural global (RPG) e terapia ocupacional (10 primeiras sessões solicitadas pelo médico assistente);

• Quimioterapias e radioterapias;

• Hemodiálise e diálise peritoneal;

• Medicina hiperbárica;

• Litotripsia;

• Procedimentos / eventos ambulatoriais;

• Anestesia para procedimentos que não preveem porte anestésico na tabela contratada;

• Biópsias e/ou punções diagnósticas ou terapêuticas quando realizadas, em nível ambulatorial;

• Procedimentos ambulatoriais realizados por meio de abrasão química, esfoliação, laserterapia, entre outros;

• Excisão/exérese de lesões de pele ou tecido celular subcutâneo;

• Fotocoagulação;

• Fototerapia;

• Infiltrações ou Punções de órgãos e/ou estruturas.

Os procedimentos com os seguintes códigos/nomes:

• 82000417- Cirurgia periodontal a retalho;

• 85300039- Raspagem subgengival /alisamento radicular;

• 85400386- Prótese Parcial Removível com grampos bilateral;

• 85400394- Prótese Parcial Removível provisória em acrílico com ou sem grampos;

• 85400408- Prótese Total;

• 85400416 - Prótese Total Imediata;

• 82001286- Remoção de dentes inclusos/impactados;

• 82001294- Remoção de dentes semi-inclusos/impactados;

• Tomografica: face ou seios da face, articulações temporomandibulares, Dental Scan;

• Ressonância magnética diagnóstica. 

O reembolso é de 65% (sessenta e cinco por cento) do valor da tabela contratada pelo Agros com a sua rede credenciada, independentemente do valor pago ao profissional particular.

Isso acontece porque, quando é feita na rede credenciada, o Agros paga 65% (sessenta e cinco por cento) e o beneficiário paga 35% (trinta e cinco por cento) do valor da consulta.

O percentual do reembolso de exames é de 65% (sessenta e cinco por cento) de seu valor na tabela acordada com os prestadores de serviço contratados pelo Agros, pois, da mesma forma que ocorre na rede credenciada, o beneficiário paga 35% (trinta e cinco por cento). 

Para cálculo do valor do reembolso do exame é necessário saber que exames foram realizados, pois cada um tem um preço diferente na tabela. Os descontos da coparticipação para exames e sessões são limitados a R$ 107,00, conforme cálculo feito para procedimentos realizados na rede credenciada.

Os procedimentos realizados que estão fora do Rol de Cobertura estabelecido pela ANS não são passíveis de reembolso.

O reembolso é pago via depósito na conta corrente que consta no cadastro do beneficiário no Agros. 

O Instituto não deposita os valores referentes ao reembolso em conta corrente de dependentes ou terceiros.

O beneficiário deve apresentar comprovante de despesa (nota fiscal em caso de pessoa jurídica ou recibo em caso de pessoa física), com o nome do profissional da saúde ou da instituição prestadora do serviço, número do Conselho e CPF ou CNPJ, com discriminação do nome do paciente, o valor pago, a data e a localidade de realização.

Deve ser apresentado o documento original, para o cumprimento de todas as exigências legais e fiscais.

ATENÇÃO: A falta da documentação implica na impossibilidade de o setor de atendimento do Agros processar o pedido de reembolso.

Para conhecer a documentação que deve ser enviada para solicitar o reembolso de cada procedimento realizado fora da rede credenciada, acesse o Manual de Reembolso, disponível aqui.

Os pedidos de reembolso feitos na primeira quinzena do mês são pagos até o último dia do mesmo mês. Os pedidos feitos na segunda quinzena são pagos até o último dia útil da primeira quinzena do mês seguinte.

Fique atento: para o processamento do reembolso, os recibos de pagamento de consultas e procedimentos perdem a validade após 1 ano, contado da data de realização dos procedimentos.

Para inscrição nos planos de saúde e para processamento de benefícios o Agros solicita cópias das documentações, sendo de responsabilidades dos beneficiários a guarda dos originais para apresentação aos órgãos reguladores e fiscalizadores, quando solicitados.

As cópias da documentação apresentadas ao Agros são arquivadas fora da sede do Instituto, não sendo possível a disponibilização dos documentos.

Fique atento: para a realização da declaração de Imposto de Renda o beneficiário deve estar de posse da documentação fiscal original, não sendo permitida a apresentação de cópias.

O beneficiário deve marcar previamente a consulta ou exame no prestador de serviço que escolher entre os disponíveis na rede credenciada. No momento da marcação, deve informar que a consulta ou exame será realizado pelo convênio com o Agros.

Para a realização da consulta, deve comparecer ao consultório do profissional escolhido portando a carteira do plano e documento de identidade. No caso de exames, além da carteira do plano de saúde e da identidade, é imprescindível levar a solicitação do exame assinada pelo profissional solicitante. O usuário deve observar se o pedido está preenchido corretamente, com nome completo do paciente, código e nome do exame solicitado, data da solicitação e carimbo com o nome do profissional solicitante, nº do Conselho de Classe, CPF ou CNPJ e assinatura.

Se o beneficiário for realizar algum procedimento em dias e horários diferentes do horário de funcionamento do Agros, ou fora do município de sua residência, por segurança ele deve comparecer à Unidade de Relacionamento para que seja emitida uma pré-autorização. Para os casos de exames que possuem necessidade de autorização prévia, favor avaliar resposta ao questionamento "Quais procedimentos necessitam de avaliação e autorização prévia da Auditoria Médica?".

O Agros providencia a transferência inter-hospitalar do paciente por meio de ambulância terrestre do hospital de origem para o hospital de destino, dentro dos limites de abrangência geográfica do Plano e quando a necessidade da transferência por indicada pelo profissional assistente (médico ou dentista).

Orientações para o uso da ambulância:

• A ambulância é para uso exclusivo de pacientes beneficiários do Agros ou seus dependentes.

• A obrigatoriedade de cobertura é de ambulância terrestre normal ou UTI, conforme especificação do médico assistente, para remoção de pacientes de uma unidade hospitalar a outra.

• Compete estritamente ao médico assistente a indicação de transferência do paciente e a necessidade de acompanhamento médico e de enfermagem.

• O médico deverá solicitar a transferência em formulário próprio do Agros, indicando a necessidade da ambulância.

• Compete ao médico assistente e à família do paciente fazer o contato com a instituição que receberá o paciente.

• O paciente e seu acompanhante devem estar de posse da documentação pessoal necessária para a viagem e a carteira do plano de saúde.

• O acompanhante do paciente deverá entregar ao motorista da ambulância ou à Unidade de Relacionamento do Agros o pedido médico devidamente preenchido, indicando a necessidade da remoção do paciente por ambulância, a cidade e o hospital para onde ele será transferido.

• O pedido deve ser assinado também pelo paciente ou o responsável, com o aceite na indicação da ambulância solicitada pelo médico assistente. 

• Caso haja necessidade de utilização de ambulância normal ou UTI fora do horário de funcionamento do Agros, os hospitais possuem os telefones para contato com os prestadores contratados pelo Agros;

• A transferência do paciente deverá ser feita com, no máximo, dois acompanhantes, sendo que um deles, obrigatoriamente, deverá viajar junto com o paciente na parte traseira da ambulância.

• Não é permitido ao paciente viajar junto com o condutor, ou seja, na parte da frente da ambulância.

Observação: No caso de solicitação especial de beneficiários para translado por ambulância que não seja de uma unidade hospitalar a outra, o beneficiário deve entregar a solicitação do médico assistente para remoção em formulário próprio do Agros, na Unidade de Relacionamento do Agros, ou encaminhá-la para o e-mail autorizacao@agros.org.br. A possibilidade da liberação será avaliada com base na documentação apresentada. No relatório médico deve constar detalhadamente o motivo pelo qual o paciente necessita ser transportado por ambulância e o quadro clínico.

Os planos de saúde do Agros não possuem cobertura de remoção por transporte aéreo. A remoção aérea também não possui reembolso, considerando que não se encontra no rol de procedimento e eventos em saúde cobertos pelos planos de saúde.

A solicitação de ambulância deve ser feita à Unidade de Relacionamento pelo médico assistente, conforme previsto no regulamento dos planos assistenciais administrados pelo Agros.

O formulário de solicitação de ambulância (para preenchimento do profissional de saúde) está disponível na página "Informações ao Credenciado".

Nos finais de semana, feriados e de segunda a sexta-feira das 19 às 7h, o número do telefone disponível para a solicitação da ambulância é (31) 3899-6560.

Em caso de ambulância normal e UTI solicitadas fora do horário de funcionamento do Agros, os hospitais possuem o contato das empresas que fazem este serviço. 

Se estiver fora da área geográfica de abrangência, o beneficiário deverá contratar o serviço e posteriormente solicitar o ressarcimento (conforme normas de reembolso), com a apresentação do pedido médico da remoção do beneficiário.

Caso necessite de contato com o Agros para atendimento de urgência e emergência, deve ligar no número (31) 3899-6560. Esse telefone recebe chamadas de segunda a sexta-feira, das 19h às 7h, nos finais de semana e feriado. De segunda a sexta-feira, das 7h às 19h, as chamadas devem ser feitas no telefone geral do Agros (31) 3899-6550.

Fique atento: nos casos de urgência e emergência, o beneficiário deve se encaminhar ao hospital da rede credenciada portando a carteira do plano e documento de identificação com foto para solicitar atendimento. 

O Agros disponibiliza para a rede credenciada o Portal Saúde, sistema de emissão de autorização que possibilita o atendimento dos beneficiários mesmo nos finais de semana, feriados e à noite.

No caso de atendimento eletivo (programado), o beneficiário deve fazer o agendamento prévio com o prestador de serviço e, por segurança, comparecer à Gerência de Relacionamento do Instituto nos horários de atendimento para que seja emitida uma pré-autorização.

O prestador de serviço ou o beneficiário deve ligar, se necessário, para a Unidade de Relacionamento do Agros e solicitar a avaliação do encaminhamento. É importante que o prestador de serviço verifique se a solicitação foi feita corretamente no Portal Saúde e acompanhe a avaliação da Auditoria.

Principais erros de solicitação no Portal Saúde:

• Utilização de tabela de honorários errada – contrato CBHPM e utilização da AMB.

• Utilização de tabela de honorários médicos errada – Tabela acordada: TUSS Agros.

• Informação incorreta do número da carteira do beneficiário – por exemplo, com número da via da carteira errada. Às vezes, o prestador utiliza o número da carteira que está no cadastro do sistema dele, que pode estar desatualizado.

• Utilização no período de carência. Se for atendimento de urgência e emergência, o sistema vai encaminhar para avaliação das auditorias, que será realizada no período de atendimento das auditorias (ver a questão "Como funciona a Auditoria Médica no Agros?"). Se for atendimento eletivo, o sistema vai negar o atendimento.

De acordo com a Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Agros deve garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º da referida Resolução nos seguintes prazos:

I - consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até sete dias úteis;

II - consulta nas demais especialidades médicas: em até quatorze dias úteis;

III - consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até dez dias úteis;

IV - consulta/sessão com nutricionista: em até dez dias úteis;

V - consulta/sessão com psicólogo: em até dez dias úteis;

VI - consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até dez dias úteis;

VII - consulta/sessão com fisioterapeuta: em até dez dias úteis;

VIII - consulta/sessão com enfermeiro obstetra ou obstetriz: em até dez dias úteis;

IX - consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até sete dias úteis;

X - serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis;

XI - demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até dez dias úteis;

XII - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até dez dias úteis, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo;

XIII - atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis;

XIV - atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;

XV - tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo; e

XVI - tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar: em até 10 (dez) dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo.

XVII - urgência e emergência: imediato.

Se não conseguir realizar o agendamento com o profissional na especialidade requerida e município demandado nos prazos acima, o beneficiário pode solicitar ao Agros a Garantia de Atendimento. Nesse caso, o Instituto agendará a consulta ou procedimento dentro dos prazos estabelecidos, mas não necessariamente com o prestador de serviço escolhido pelo beneficiário.

Os prazos estabelecidos são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento ao Agros até a sua efetiva realização.

O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Os procedimentos de alta complexidade de que trata o item XIII são aqueles elencados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site da ANS.

Os procedimentos de que tratam os itens X, XI e XIV e que se enquadram no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS como procedimentos de alta complexidade obedecem ao prazo definido no item XIII.

Podem ser inscritos como dependentes diretos:

- Esposo(a) ou companheiro(a) do titular, desde que comprovada a união estável por meio de Declaração de União Estável feita em cartório;

- filhos e enteados solteiros até 21 anos de idade ou até 24, se eles forem universitários e seus dependentes econômicos;

- filhos e/ou enteados inválidos solteiros e maiores de 21 anos, desde que a invalidez seja comprovada por junta médica definida pelo Agros.

- companheiro ou companheira de união homoafetiva (desde que também comprovada a união estável),

- a pessoa separada judicialmente ou divorciada (que receba pensão alimentícia),

- e o menor sob guarda ou tutela judicial (desde que obedeça aos limites de idade, dependência econômica e estado civil determinados a filhos e enteados).

Vale ressaltar que não se pode indicar como dependente, ao mesmo tempo, o(a) esposo(a) ou companheiro(a) de união estável e o(a) companheiro(a) de união homoafetiva. Só é possível uma pessoa ou outra. Da mesma forma, não é possível ao titular ter como dependente esposo(a) ou companheiro(a) de união estável ou de união homoafetiva e, simultaneamente, a pessoa separada judicialmente ou divorciada que receba pensão alimentícia. 

Pensionistas:

No caso de falecimento do titular, o(a) esposo(a) ou companheiro(a) e os filhos e enteados menores de 21 anos, que recebem o benefício de pensão, podem ser mantidos no plano de saúde como dependentes diretos; os agregados também podem ser mantidos. Não é permitida a inclusão de novos dependentes diretos e/ou agregados após o falecimento do titular.

Podem ser inscritos como dependentes agregados:

- Filhos (natural ou adotivo) ou enteados - ambos solteiros - que perderem a condição de dependente legal.

Obs: No PAS-UFV, o menor que, por determinação judicial, se encontre sob guarda e responsabilidade do beneficiário ou sob sua tutela, também é considerado dependente especial.

• Netos, também solteiros.
• Filho(a) de enteado, solteiro(a).
• Bisneto(a), solteiro(a).

Importante: a adesão, o pagamento das mensalidades e coparticipações, bem como a correta utilização do plano, são de responsabilidade do titular. Portanto, é dele que serão cobrados os pagamentos não efetuados pelos seus dependentes agregados.

A carência refere-se ao período de tempo durante o qual o beneficiário não tem direito às coberturas oferecidas pelo Plano de Saúde.

Estão isentos de cumprir carência:

- o novo servidor e seus dependentes e agregados, se a adesão ao Plano de Saúde ocorrer em até 60 dias a contar da data de entrada em exercício na UFV ou no Agros.

- os novos dependentes e agregados, se a adesão do Plano de Saúde ocorrer em até 30 dias a contar da data de nascimento, para filhos (naturais e adotivos)  netos, bisnetos e filho de enteados; da data de casamento ou da declaração de união estável, para cônjuge, companheiro e enteado; da data de matrícula inicial em curso de graduação, para filhos e enteados entre 21 e 24 anos, excetuada, para esses, a carência para parto a termo;

- o(a) pensionista que efetuar adesão ao plano em até 30 dias contados da data da concessão da pensão.

- Os filhos adotivos (menores de 12 anos) poderão ser inscritos aproveitando as carências já cumpridas pelos pais.

Na mudança de dependente normal para agregado, sem que ocorra o cancelamento do plano, não há cumprimento de novas carências.

Para os casos de afastamentos ou suspensões de benefícios solicitados pelo participante, bem como para adesão de novos dependentes do plano PAS-UFV, as regras de carência podem ser obtidas na Unidade de Relacionamento do Agros.

Ao contratar os planos de saúde do Agros, quem não se enquadra em nenhum dos casos acima deve cumprir os seguintes prazos de carência:

- Urgência e emergência: 24 horas.

- Demais procedimentos: 180 dias.

- Parto a termo: 300 dias.

Para compreender o que é coberto nos atendimentos de urgência e emergência, consulte a pergunta "Há carência para atendimentos de urgência e emergência?".

O prazo de carência é contado a partir do início de vigência da adesão do beneficiário ao Plano. Não é possível a antecipação de contribuição com o intuito de abreviar o período de carência.

É possível efetuar a portabilidade de carências entre planos, conforme regras estipuladas pela ANS. Veja mais sobre a portabilidade de carências na pergunta "É possível fazer a portabilidade de carências?".

Fique atento: os períodos de carência serão observados também na hipótese de reintegração ao Plano após 30 dias contados da data do cancelamento. Para esses casos também será exigido o preenchimento da Declaração de Saúde e Lesões Preexistentes (DLP) e o cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT), caso seja detectada doença preexistente. 

Sim, em algumas situações. Os atendimentos de urgência e emergência são garantidos nos seguintes casos:

I. Após 24 horas da adesão do beneficiário ao plano, para os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais.

Entende-se como acidente pessoal aquele provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos, involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas prévios de saúde. São exemplos de acidentes pessoais: acidentes de carro, quedas e inalação de gases. II. Durante o cumprimento do período de carência para internação, limitados às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, ou até que ocorra a necessidade de internação.

III. Depois de cumprida a carência para internação (180 dias após a inscrição), desde a entrada no hospital até a alta, ou que os atendimentos sejam necessários para a preservação da vida, dos órgãos e suas funções.

IV. Durante o cumprimento do período de carência de 180 dias para gestante, limitado às primeiras 12 (doze) horas, ou até que ocorra a necessidade de internação.

V. Depois de cumprida a carência para internação de 180 dias, no caso de complicações no processo gestacional, desde a entrada no hospital até a alta, ou que os atendimentos sejam necessários para a preservação da vida, dos órgãos e suas funções.

Sim. Clique aqui para ter acesso às perguntas e respostas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) referente à Resolução Normativa 438/2018, que dispõe sobre a portabilidade de carências.

Sim, apenas para adesões efetuadas fora do prazo regulamentar. Para informações sobre os prazos regulamentares para adesão sem carência confira a pergunta  "Qual o prazo de carência a ser crumprido?". 

Desde 1º de junho de 2019 o Agros exige o preenchimento da Declaração de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) para adesões efetuadas fora do prazo regulamentar. Caso os beneficiários possuam doenças e lesões pré-existentes, o plano é ofertado com a Cobertura Parcial Temporária.

São consideradas adesões efetuadas fora dos prazos regulamentares: a adesão do titular e seus dependentes/agregados após 60 (sessenta) dias da data de entrada em exercício na UFV; adesão de dependentes e agregados efetuadas após 30 (trinta) dias contados da data de nascimento, para filhos, netos, bisnetos e filhos de enteados, de casamento ou da declaração de união estável, para cônjuge e companheiro, dentre outras.

A reintegração ao plano, após 30 (trinta) dias da data de cancelamento, é considerada nova adesão, estando os beneficiários sujeitos ao preenchimento da DLP e do cumprimento de CPT caso possua doenças e ou lesões preexistentes.

É um período de 24 (vinte e quatro) meses, contados da data de adesão ao plano, no qual ocorre a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal no momento da adesão.

Consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pelo Agros, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao plano de saúde.

O beneficiário pode ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pelo Agros. Ele também pode optar por fazer o preenchimento sem orientação médica ou com o acompanhamento de um profissional de sua livre escolha, assumindo o ônus financeiro desta opção.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disponibiliza uma “Carta de Orientação” sobre o preenchimento da DLP, disponível para leitura aqui.

Documentação para a inscrição dos titulares:

Assinatura do Termo de Adesão no Agros e apresentação das cópias do termo de entrada em exercício na UFV, contracheque, CPF, carteira de identidade, certidão de nascimento ou de casamento e comprovante de endereço (conta de água, luz, telefone, etc.).

Documentação para a inscrição dos dependentes:

Para a adesão de dependentes, além da assinatura do termo de Adesão no Agros pelo titular, é necessário apresentar cópias dos seguintes documentos:

CPF e identidade, para todos os maiores de 18 anos; certidão de casamento, no caso de cônjuge; certidão de nascimento, no caso de filhos e enteados; declaração de inclusão de dependente emitida pela PGP/UFV, para fins de adesão ao Plano de Saúde, para dependentes de servidores da patrocinadora UFV; documentos comprobatórios do vínculo para a inclusão dos demais dependentes (a documentação específica necessária pode ser obtida nos canais de atendimento do Agros).

Com a assinatura do 9º Termo Aditivo ao Convênio 035/2007 os Planos de Saúde do Agros não possuem mais elegibilidade para pais, mães, padrastos e madrastas. Os que se encontravam inscritos nos Planos Agros Saúde foram migrados para os planos Agros Mais Saúde, desde que mantida a condição de dependentes do participante para fins de imposto de renda – IR. 

Por exigência do órgão regulador da Previdência Complementar do Ministério de Previdência Social, as Entidades de Previdência Complementar, como o Agros, somente podem administrar planos assistenciais para os beneficiários do Instituto e seus dependentes. Fica então vedada a possibilidade de o Agros oferecer Plano de Saúde para pessoas não inscritas nos seus Planos Previdenciários.

Os valores de contribuição dos Planos Agros Mais Saúde, vigentes a partir de 1º de maio do ano corrente, são informados nas tabelas disponíveis no menu Saúde > Tabelas de Contribuição ao Plano de Saúde, que podem ser acessadas aqui. 

Após a apuração dos valores de contribuição por faixa etária, é deduzido o valor do auxílio-saúde suplementar, normatizado pelas Portarias SRH/MP nº 01/2017 e MP nº 08/2016. O valor final a ser pago pelo participante também é submetido a um teto de contribuição que, em maio de 2020, foi estabelecido em 19% do salário do titular.

Em caso do não repasse do auxílio-saúde ou repasse em valor menor que o devido, o valor da contribuição a ser paga será recalculado e a diferença será cobrada do titular ou pensionista como recálculo de contribuição.

Por causa do Imposto de Renda Retido na Fonte. Somente é permitido o desconto dos Planos de Saúde nas folhas de pagamento para os participantes e seus dependentes diretos.

- PAS-UFV: de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação em quarto individual. Plano com comercialização suspensa.

- Agros Mais Saúde I e III sem odontologia: de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação em quarto individual.

- Agros MaisSaúde I e III com Odontologia: de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e odontologia, acomodação em quarto individual.

- Agros Mais Saúde II sem odontologia: de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, acomodação em quarto coletivo.

- Agros Mais Saúde II e IV com Odontologia: de segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e odontologia, acomodação em quarto coletivo.

Para inscrição nos Planos Agros Mais Saúde III e IV, o titular deve estar lotado no Campus de Rio Paranaíba ou na Central de Experimentação, Pesquisa e Extensão do Triângulo Mineiro (CEPET). O beneficiário que residir nos municípios de Capinópolis (MG), Carmo do Paranaíba (MG), Ituiutaba (MG), Itumbiara (GO), Patos de Minas (MG), Rio Paranaíba(MG), São Gotardo (MG), Uberaba (MG) e Uberlândia (MG) também poderá ser inscrito nestes produtos.

Em dezembro de 2023 o Agros registrou novos produtos nominados Agros Mais Saúde em substituição aos Planos Agros Saúde. O objetivo foi atualizar os Regulamentos dos produtos ofertados pelo Agros, considerando a constante edição de novos normativos pela ANS. A migração dos beneficiários dos Planos Agros Saúde para os Agros Mais Saúde foi de forma compulsória por definição do Conselho Deliberativo, Resolução CDE 486/2023.

Conheça o regulamento de cada plano aqui. 

A área geográfica de abrangência dos Planos Agros Mais Saúde I e II com e sem Odontologia e PAS-UFV é composta pelo seguinte grupo de municípios: Belo Horizonte, Juiz de Fora, Mateus Leme, Muriaé, Nova Lima, Pará de Minas, Ponte Nova, Ubá, Viçosa e Visconde do Rio Branco.

Para os Planos Agros Mais Saúde III com e sem odontologia e IV com odontologia a área é composta pelos municípios: Belo Horizonte, Florestal, Juiz de Fora, Mateus Leme, Muriaé, Nova Lima, Pará de Minas, Ponte Nova, Ubá, Viçosa, Visconde do Rio Branco, Capinópolis, Ituiutaba, Patos de Minas, Rio Paranaíba, São Gotardo, Carmo do Paranaíba, Uberaba, Uberlândia, localidades do Estado de Minas Gerais; Itumbiara/GO; e Brasília/DF.

As áreas de abrangência estão registradas na ANS.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, e plano referência) contratada pelo consumidor. Ele define as coberturas obrigatórias e não os valores de procedimentos e, além disso, define para cada procedimento as segmentações de planos de saúde que devem ou não cobri-lo. Existe o Rol de coberturas para os planos médicos e odontológicos.

Mais informações sobre o Rol da ANS estão disponíveis no site da ANS > Espaço do Consumidor. 

Os planos com odontologia seguem o Rol da ANS e oferecem cobertura adicional para alguns procedimentos. A cobertura completa está disponível nos regulamentos de cada plano, que podem ser lidos aqui.  

A cobertura odontológica compreende, ainda, os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária utilização de estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação odontológica vigente à época do evento.

Não. No rol de coberturas dos planos de saúde administrados pelo Agros não constam aparelhos dentários, pontes fixas e implantes.

De acordo com o rol da ANS, o número de consultas/sessões nessa especialidade é limitado por usuário/ano. O Agros, considerando que o número de sessões pode ser insuficiente para o tratamento dos pacientes e buscando atender a demanda dos beneficiários, aprovou a ampliação dos limites estabelecidos. Atualmente, o plano oferta 18 sessões com nutricionistas por ano, com coparticipação de 35% por sessão.  

Os planos de saúde estão obrigados a cobrir sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. A mudança foi aprovada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no início de julho/2022 e entrou em vigor no dia 1º de agosto de 2022, com a publicação da Resolução Normativa (RN) 541, de 11 de julho de 2022. 

No Agros, para se adequar à RN 541, os atendimentos em psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia passaram a ser autorizados exclusivamente mediante solicitação médica. 

Clique aqui para conhecer as orientações do Agros sobre o assunto. 

Não. A consulta e as sessões com psicopedagogo não estão no rol de cobertura da ANS, portanto não são cobertos pelos planos de saúde do Agros.

Os titulares, dependentes diretos e agregados de um mesmo grupo familiar só podem ser inscritos em um mesmo plano. 

A inscrição em planos distintos, desde que tenham a mesma segmentação, é autorizada apenas para beneficiários que residam em municípios de diferentes áreas de abrangência. Por exemplo: titular em Viçosa pode estar no plano Agros Mais Saúde I e o dependente em Rio Paranaíba no Agros Mais Saúde III.

 A lista atualizada dos credenciados está disponível no site do Agros, no menu superior "Rede Credenciada", ou diretamente clicando aqui. 

Para encontrar os dentistas que atendem pelo plano basta preencher o primeiro campo ("Nome comercial do plano") e selecionar, no campo "Especialidade", a opção "Odontologia". 

- Servidores ativos, aposentados, seus dependentes diretos e pensionistas do regime RJU, ligados à Patrocinadora UFV e inscritos na Pró-Reitoria de Gestão de Pessoas da UFV, que não estejam recebendo o benefício em outro órgão. É importante que os participantes vinculados ao RJU fiquem atentos à necessidade de manutenção do cadastro junto ao Agros e à PGP/UFV.

- Servidores ativos da Patrocinadora Agros e seus dependentes diretos possuem repasse do subsídio pela Patrocinadora Agros. Aposentados e pensionistas do regime CLT, admitidos até 1993, recebem o referido benefício por meio do fundo assistencial.

Sim. Os filhos dos titulares são cancelados automaticamente por maioridade, ou seja, ao completar 21 (vinte e um) anos. Nesse momento, o Agros encaminha correspondência ao titular comunicando a possibilidade de manutenção do plano enquanto o dependente for estudante de curso regular reconhecido pelo MEC, até os 24 (vinte e quatro) anos de idade.

Os universitários podem ser cancelados pela não entrega do comprovante de matrícula em curso superior, atualização semestral necessária até a formatura ou até que ele complete 24 (vinte e quatro) anos, ou quando ocorre falecimento do titular. Neste caso, a manutenção do plano poderá ser realizada na condição de agregado.

Ao completar 21 (vinte e um) anos, o dependente que não é estudante universitário poderá permanecer no plano de saúde do Agros como agregado, assim como os que terminam o curso superior ou completam 24 (vinte e quatro) anos. Para tanto, o titular do plano deve comparecer ao Agros para preenchimento do termo de adesão de seu dependente como agregado. É importante salientar que o grupo de agregados não recebe auxílio saúde suplementar, portanto, seu custo é calculado em tabela diferenciada e a despesa é totalmente assumida pelo titular ou pelo próprio agregado.

O cancelamento também ocorre para os dependentes na situação de menor sob guarda quando completam 18 (dezoito) anos.

A interrupção do pagamento das contribuições e coparticipações por prazo superior a 60 (sessenta) dias também pode causar o cancelamento do plano do titular e de seus dependentes.

O Agros poderá excluir os beneficiários, sem a anuência da Patrocinadora, nas seguintes hipóteses:

• interrupção do pagamento das contribuições e/ou coparticipações, inclusive em função da inscrição de seus dependentes, por prazo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, por ano de vigência de sua inscrição.
• em caso de fraude ao Plano ou dolo, sendo que, em caso de fraude relacionada à doença ou lesão preexistente, será instaurado processo administrativo junto à ANS para apuração da fraude, nos termos da legislação vigente.
• perda da qualidade de Titular, ressalvado o direito de manutenção no Plano previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/1998, nos termos estabelecidos no Regulamento dos planos assistenciais do Agros.
• perda da qualidade de Dependente, no caso do beneficiário deixar de atender às condições exigidas para sua inscrição previstas no regulamento ou quando deixar de entregar os documentos comprobatórios exigidos para sua manutenção como dependente, ressalvada a possibilidade de inscrição como dependente especial/agregado em plano específico para esta categoria, conforme previsto em Regulamento.
• perda da qualidade de Pensionista, ressalvada a possibilidade de inscrição como dependente especial/agregado em plano específico para esta categoria, conforme previsto no Regulamento dos planos assistenciais, se for o caso.

Sim. O beneficiário Titular afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão no exterior, o cônjuge/companheiro que forem acompanhar o titular, bem como o dependente ou dependente agregado; e podem requerer a suspensão dos seus direitos e obrigações em relação ao plano de saúde do Agros. Eles devem, quando do seu retorno, solicitar formalmente o término da suspensão.

Também podem requerer a suspensão do plano o Titular afastado por motivo de estudo ou cumprimento de missão em território nacional, o cônjuge/companheiro, bem como o dependente ou dependente agregado que forem acompanhar o titular, desde que permaneçam vinculados a outro plano de saúde durante o período de suspensão de seus direitos no plano de saúde do Agros.

A suspensão deve ser solicitada pelo Titular do plano de saúde, mediante documentação oficial que comprove estudo ou cumprimento de missão no exterior ou em  território nacional.

O Titular deve solicitar o término da suspensão do plano de saúde à Unidade de Relacionamento.

• Se a suspensão foi por motivo de estudo ou cumprimento de missão no exterior, deve apresentar documento oficial que comprove o retorno ao Brasil de cada beneficiário. Para que não haja exigência de cumprimento de novos períodos de carência, a reintegração deve ser solicitada em até 60 (sessenta) dias contados do retorno ao Brasil.
• Para término da suspensão por motivo de estudo ou cumprimento de missão em território nacional, o Titular deve apresentar cópia do contrato ou regulamento do plano de saúde a que esteve vinculado e cópia de documento que comprove a data de inscrição de seus dependes nesse plano O aproveitamento das carências será feito mediante apresentação dos documentos exigidos pelo Agros. O período de carência já cumprido será descontado dos períodos de carência previstos no Regulamento.

Não. Os débitos em aberto devem ser quitados pelo titular, que é o responsável também pelos valores de contribuição e coparticipação de seu grupo familiar.

Em caso de falecimento do titular, os débitos acumulados de contribuição até a data de falecimento e os valores de coparticipação dos procedimentos realizados devem ser quitados pelo pensionista ou dependente agregado mantido.

Devido ao prazo para geração da coparticipação, que pode levar alguns meses contados da realização do procedimento, podem ser geradas novas coparticipações que também devem ser assumidas pelo titular ou pelos beneficiários mantidos no plano, em caso de falecimento do titular.

Eventuais créditos a serem recebidos pelo beneficiário, como reembolso de procedimentos, pagamento de pecúlio ou resgate do Plano Agros InvestPrev, serão compensados com débitos para o plano de saúde.

Não. Todos os débitos pendentes no plano de saúde devem ser quitados integralmente para que o titular possa solicitar a reintegração do dependente ou de todo o grupo familiar cancelado. Após a quitação dos débitos o titular deve solicitar formalmente a reintegração, com assinatura de novo termo de adesão. Se tiverem passados 30 dias do cancelamento, está previsto o cumprimento de carência conforme Regulamento.

O beneficiário Titular não está isento de quitar os débitos de sua responsabilidade, incluídos os valores de contribuição mensal e de coparticipação. Importante esclarecer que os débitos de dependentes cancelados que não forem quitados pelo titular podem levar ao cancelamento de todo o grupo familiar.

Conforme previsto no Regulamento do Plano de Saúde, no Capítulo VI, Art. 27, item XVII, estão excluídos da cobertura do Plano qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência.  No entanto, o Agros possui um Programa de Assistência Domiciliar, que tem por objeto principal a prestação de serviços na forma de assistência domiciliar à saúde (e não de internação domiciliar).

Assistência domiciliar entende-se como conjunto de atividades de caráter ambulatorial programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio, realizadas por profissionais que integram a equipe de saúde.

Por Internação Domiciliar entende-se um conjunto de atividades exercidas por profissionais da equipe de saúde no domicílio do paciente, caracterizada pela atenção em tempo integral, com oferta de recursos humanos, equipamentos, materiais e medicamentos, assemelhando-se ao cuidado oferecido em ambiente hospitalar (instalação de um mini-hospital na residência).

O Programa possui regulamento próprio e está destinado aos beneficiários residentes nos  municípios constantes da área de atuação dos planos de saúde. Mais informações sobre o programa devem ser solicitadas pelos canais de atendimento do Agros.

Não. Conforme previsto nos Regulamento dos Planos de Saúde, no Capítulo VI, Art. 27, item XVI estão excluídos da cobertura os serviços de enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.

O Agros não oferece cadeiras de rodas, cadeira de banho e muletas para tratamento domiciliar. A infraestrutura física necessária para permanência do paciente no domicílio está excluída da cobertura do Programa Agros de Assistência Domiciliar, conforme informado no Regulamento do Programa.

O Agros fornece no domicilio, para continuidade do tratamento hospitalar, os aparelhos concentradores de oxigênio, BIPAP, cilindros de oxigênio e aspirador de secreção portátil. A necessidade do fornecimento desses equipamentos deve ser comprovada por meio de relatório médico, e ser aprovada pela auditoria médica interna, conforme normativo interno e critérios estabelecidos no Programa Agros de Assistência Domiciliar. O aspirador portátil de secreção será oferecido aos beneficiários traqueostomizados.

Não, o Agros realiza ações com as beneficiárias a partir dos 40 anos no mês de aniversário de cada uma. Em outubro o Agros apoia a campanha Outubro Rosa, informando as suas beneficiárias da importância da prevenção do câncer de mama por meio de consultas periódicas ao ginecologista e mastologista, da realização anual do exame clínico da mama e também da mamografia. A Campanha é informativa e educativa.

Para as beneficiárias a partir dos 40 anos o Agros promove a Campanha de Aniversário. No mês em que fazem aniversário ou no mês seguinte elas têm isenção na coparticipação em uma consulta com ginecologista ou mastologista, no exame preventivo, para a prevenção do câncer de colo de útero, na realização da mamografia, dentre outros benefícios, conforme descrito na pergunta "Quais exames possuem isenção de coparticipação no mês de aniversário?". As mulheres devem ficar atentas e agendar a consulta e exames com antecedência, para garantir o benefício.

Não. Assim como no Outubro Rosa, o Novembro Azul é uma Campanha informativa e educativa, não havendo a isenção da coparticipação nos exames de prevenção do câncer de próstata.

A isenção da coparticipação acontece no mês de aniversário do beneficiário de 40 anos ou mais ou no mês seguinte. Na Campanha de Aniversário, eles têm isenção na coparticipação em uma consulta médica de algumas especialidades, incluindo o urologista. Além da consulta, terá a isenção nos exames de PSA livre e total e em uma ultrassonografia, dentre outros exames, conforme descrito na pergunta "Quais exames possuem isenção de coparticipação no mês de aniversário?".

A Campanha Agros pela Saúde do Homem e da Mulher (Campanha de Aniversário) prevê as seguintes isenções para os beneficiários de 40 anos ou mais, no mês em que fazem aniversário ou no mês seguinte:

Saúde da Mulher:

• uma consulta odontológica;

• uma consulta médica (com ginecologista, mastologista, clínico geral ou médico da família)

• exames laboratoriais de hemograma, glicemia, colesterol total e frações, triglicérides e sangue oculto nas fezes (a partir dos 50 anos)

• um exame preventivo (exame citopatológico oncótico)

• uma mamografia

Saúde do Homem:

• uma consulta odontológica;

• uma consulta médica (com cardiologista, urologista, clínico geral, médico da família, gastroenterologista ou pneumologista);

• exames laboratoriais de hemograma, glicemia, colesterol total e frações, triglicérides, psa e sangue oculto nas fezes (a partir dos 50 anos).

• uma ultrassonografia

A isenção nestes procedimentos são válidas para os beneficiários que completaram 40 anos ou mais e que realizaram os exames e consultas no mês do seu aniversário ou no mês seguinte.

Fique atento às correspondências e aos cartões enviados pelo Agros, pois a “Campanha Aniversário” é dinâmica e, de acordo com os objetivos, podem conter alterações de um ano para o outro. No entanto, não é necessário aguardar receber o cartão ou comunicado sobre a campanha, o beneficiário pode se adiantar e agendar antecipadamente suas consultas e exames no mês do seu aniversário ou no mês seguinte, para desfrutar dos benefícios da campanha.

Clique aqui para conhecer a relação de procedimentos cobertos pelo plano de saúde que são classificados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como Procedimentos de Alta Complexidade (PAC). 

Reprodução de texto disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/operadoras/compromissos-e-interacoes-com-a-ans-1/espaco-ressarcimento-ao-sus-1 

O Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) ocorre quando os atendimentos prestados aos beneficiários de planos de saúde forem realizados em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do sistema público, observando-se os limites dos contratos celebrados, conforme artigo 32 da Lei 9.656/1998.

Toda a sistemática do ressarcimento se insere na lógica de regulação do setor de saúde suplementar, na medida em que desestimula o não cumprimento dos contratos celebrados e impede o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.

Como funciona o ressarcimento ao SUS?

A ANS recebe do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) a base de dados com informações sobre os atendimentos ocorridos na rede do SUS e faz a conferência dessas informações com o seu banco de dados de beneficiários de planos de saúde.

Após a checagem, uma vez identificado que beneficiários utilizaram os serviços do SUS, são encaminhadas às operadoras de planos de saúde notificações, denominadas de Aviso de Beneficiário Identificado (ABI), para que efetuem o pagamento dos valores apurados ou apresentem defesa.

A defesa por parte das operadoras é composta por duas instâncias. Incialmente é protocolada uma impugnação, em que serão alegados os motivos pelos quais o ressarcimento não é devido. Caso haja o indeferimento das alegações, é possível apresentar um recurso contra a decisão anteriormente proferida.

Ao final do processo administrativo, caso seja constatado que os atendimentos identificados de fato se encontravam cobertos pelos contratos, são emitidas Guias de Recolhimento da União (GRU). As operadoras que não pagarem as guias serão inscritas em dívida ativa e no Cadastro Informativo de Créditos não quitados do Setor Público federal (CADIN), bem como ficam sujeitas à cobrança judicial. Por fim, os valores arrecadados pela ANS são encaminhados ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) do Ministério da Saúde.

Não. A coparticipação é contestada pelo Agros e impugnada da cobrança realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) referente ao Ressarcimento ao SUS. Desta forma, o Agros ressarce 65% dos valores dos procedimentos que possuem coparticipação e deixa de pagar os outros 35%, considerados de responsabilidade do beneficiário. 

As informações da rede credenciada podem ser acessadas no site do Agros, na opção “Rede Credenciada”, ou diretamente pelo link https://autoatendimento.agros.org.br/Autoatendimento/consultaredecredenciada.aspx . 

Para fazer a consulta é obrigatório o preenchimento do nome do plano de saúde em que o beneficiário está inscrito (esta informação está no verso da carteira do plano). Os outros dados solicitados são utilizados como filtros para facilitar a seleção do prestador de serviço credenciado e podem ser deixados em branco, se o beneficiário não tiver as informações.

Preenchendo somente o campo “Nome comercial do plano” a busca traz como resultado a listagem completa de todos os prestadores credenciados. Caso queira selecionar a cidade da área de atuação e a especialidade requerida, o sistema selecionará os prestadores credenciados dentro dos critérios informados. Para mais informações, confira o tutorial de consulta à rede credenciada em https://youtu.be/jWhKhycjKWU.

Em setembro de 2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que estabelece “critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e no regulamento dos planos de saúde”. 

A ANS ainda não apresentou uma regulamentação específica sobre como os planos de saúde devem operacionalizar essas autorizações, por isso, no momento o Agros segue as orientações de Comissões Jurídicas e Técnicas das operadoras de autogestão. 

No momento, a cobertura de procedimentos pelo plano de saúde é feita da seguinte forma:

• O Agros permanece cobrindo os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos regulamentos dos planos, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) de cada um deles. 
• O plano poderá autorizar tratamentos ou procedimentos prescrito por médico ou odontólogo que não estejam previstos no Rol, desde que, de acordo com a nova lei:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou  

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ao solicitar um procedimento não previsto no Rol, o beneficiário deve enviar ao Agros a documentação que comprove a recomendação da Conitec ou dos órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Permanecem sem cobertura do plano de saúde os procedimentos que constam na lista de “Exclusões” previstas no Art. 10 da Lei 9.656/98, que são: 

I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;  

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;   

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

O beneficiário que receber uma negativa de cobertura pelo procedimento não constar no Rol deve se atentar às novas possibilidades e, se julgar pertinente, pode apresentar a documentação adicional estabelecia pela Lei 14.454/2022 e aguardar o retorno do Agros. 

Caso a negativa de cobertura seja mantida, o beneficiário pode solicitar reanálise na Ouvidoria ou recorrer ao Conselho Deliberativo do Instituto. 

Importante esclarecer que a cobertura de procedimentos não inclusos no rol de cobertura dos planos impacta diretamente os custos dos planos e poderão ter reflexo no próximo estudo atuarial. Por mais que o Agros identifique vantagens para a assistência de seus beneficiários com o aumento do rol de cobertura, sempre fica a avaliação de como os participantes vão conseguir manter o pagamento deste rol crescente e que traz procedimentos cada vez mais caros. A estruturação de um rol de cobertura taxativo traz mais segurança aos participantes que custeiam integralmente os planos, considerando que estabelece o que está nas coberturas e quais os custos desses procedimentos previamente, evitando reajustes extremamente elevados de um ano para o outro.

A junta médica é um grupo, composto por profissionais da saúde, que se reúne para resolver uma divergência entre a operadora de plano de saúde e o médico que atende o beneficiário.

Este impasse pode acontecer quando o médico assistente prescreve um procedimento e a operadora apresenta razões técnicas contra o método. De modo semelhante, a operadora também pode se opor ao uso de um tipo específico de prótese, órtese ou outro material especial. Quando isso ocorre e o médico não aceita as razões que foram apresentadas, é preciso a intervenção de uma junta médica.

Assim, ela é formada pelo médico solicitante, por um profissional da operadora e outro terceiro profissional, escolhido em acordo entre os dois primeiros.

A junta médica pode ocorrer tanto presencialmente quanto à distância. Quem define isso é o profissional de saúde que estiver atuando como desempatador. Se ela for remota, pode ser utilizado o recurso de videoconferência, ou o desempatador pode apenas analisar os exames e outros documentos.

Após receber os documentos, o desempatador tem 2 (dois) dias para se manifestar sobre os exames apresentados. Ele deve verificar se os documentos são suficientes para a análise e se será necessário a presença do beneficiário na junta. A operadora não pode divergir sobre estas questões. No entanto, se o desempatador não se manifestar durante este período, ele não poderá mais alegar insuficiência de exames ou requisitar a visita do beneficiário. Depois de analisar os documentos, o desempatador escreve um parecer técnico com a sua decisão de recomendar ou não o procedimento.

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na abertura do processo de formação da junta médica, a operadora precisa notificar tanto o médico assistente quanto o beneficiário ao mesmo tempo. Nesta notificação, deve constar a identificação do profissional da operadora que fará a avaliação do caso e os motivos da divergência.

Além disso, é preciso indicar 4 (quatro) profissionais para a escolha do desempatador. 

O médico terá 2 (dois) dias úteis após o recebimento desta notificação para manter a sua solicitação clínica ou acatar as razões de divergência levantadas pela operadora.

Se o médico mantiver a indicação, ele deverá escolher um dos profissionais selecionados pela operadora para formar a junta médica.

De preferência, os profissionais sugeridos pela operadora devem ser indicados a partir de listas disponibilizadas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM).