Agros

Os beneficiários do plano de saúde do Agros têm direito a realizar consultas, exames e procedimentos de acordo com o estabelecido no Regulamento do plano contratado e com o previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Todos os procedimentos eletivos – aqueles que não são de urgência/emergência – precisam ser autorizados antes de serem realizados pelos beneficiários. 

A Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde -, em seu artigo 35-C, define que atendimentos de urgência decorrem de acidentes pessoais ou de complicações do processo gestacional; já os de emergência estão relacionados a situações que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Alguns procedimentos eletivos são liberados automaticamente quando o profissional de saúde registra o pedido no sistema online de autorizações do Agros; outros precisam ser enviados para avaliação da auditoria médica ou odontológica. Ao receber um pedido médico ou odontológico, o beneficiário deve entrar em contato com o Instituto para se informar sobre a necessidade de avaliação pela auditoria. 

Os pedidos devem ser enviados para o e-mail autorizacao@agros.org.br ou entregues no atendimento presencial do Agros. Cada procedimento tem um prazo para que a autorização seja concedida ou negada. Os prazos são estabelecidos pela ANS e podem ser consultados aqui. 

 Fique atento: Envie o pedido e aguarde a autorização antes de agendar cirurgias ou exames de maior complexidade! 

A autorização para que um procedimento seja realizado pelo beneficiário pode ser negada. Os motivos mais comuns para negativa de um procedimento são:

• Não ter cobertura do plano de saúde - A lista de procedimentos cobertos consta no regulamento do plano e no Rol da ANS.

• Não estar de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUTs) - As DUTs são definidas pela ANS e regulamentam a cobertura de procedimentos médicos e exames complementares pelos planos de saúde. Um procedimento pode ter cobertura para o diagnóstico ou tratamento de uma doença e não ter cobertura para outras, de acordo com a DUT. É por isso que um mesmo procedimento pode ser autorizado para um beneficiário e negado para outro, dependendo da situação de saúde e do tratamento feito por cada um. 

Quando a cobertura é negada, o beneficiário pode solicitar a reanálise da negativa, como previsto pela Resolução Normativa n° 395/2016 da ANS. A solicitação de reanálise deve ser feita por meio da Ouvidoria, podendo ser registrada na página especial, presencialmente ou por telefone.  

 Fique atento: Para a reanálise é importante que o beneficiário envie o máximo de informações possíveis relacionadas ao pedido. Por exemplo, novos relatórios do profissional de saúde e laudos, se houver. 

A ouvidoria recebe a solicitação e a encaminha para o setor responsável. A reanálise é feita por um profissional da área técnica do Agros e, dependendo do caso, pode ser enviada para análise de uma empresa de consultoria especializada em saúde, considerando a área de formação. O prazo para resposta das reanálises é de 7 dias úteis, que podem ser ampliados para até 30 dias, dependendo da complexidade do caso.  

O beneficiário pode, também, optar por recorrer ao Conselho Deliberativo do Agros em até 30 dias após receber a negativa formalizada.

O pedido para o Conselho deve ser enviado para contatos@agros.org.br, com o assunto “Recurso ao CDE – nome do beneficiário”. Ele deve ser acompanhado da negativa formalizada feita pela Diretoria de Seguridade e pela Ouvidoria, quando houver.

 Fique atento: O Conselho Deliberativo é a última instância para solicitar a reavaliação de uma negativa do plano de saúde. Ele avalia pedidos exclusivamente em nível de recurso, ou seja, apenas após as solicitações terem sidos negadas e formalizadas pela auditoria técnica e pela Diretoria de Seguridade, podendo ou não ter sido avaliadas pela Ouvidoria.